Vedeta sezonului de pana acum merita o atentie speciala: virusul sincitial respirator. Ce ne spune medscape: “Virusul respirator sincitial (VSR) este principala cauză a infectiilor tractului respirator inferior la sugari și copii mici. In fiecare an 4-5 milioane de copii mai mici de 4 ani dobândesc o infecție cu RSV și peste 125.000 sunt internati anual în Statele Unite din cauza acestei infecții. Impactul infecției cu RSV nu se limitează doar la copiii mici. În Statele Unite, este responsabil pentru 177.000 de spitalizări și 14.000 de decese la vârstnicii cu vârsta ≥ 65 de ani. ” Carevasazica dihania veche de cand lumea si pamantul ne pune la pamant copiii mici si bunicii lor.
VSR este virus sezonier, la noi in tara il gasim mai degraba toamna iarna, din octombrie-noiembrie pana in la sfarsit de februarie. Exista infectii cu VSR si in extra sezon, mai ales dupa pandemia de coronavirus care a perturbat major circulatia obisnuita a virusurilor. VSR nu da imunitate, copiii foarte mici fac formele cele mai severe care implica si tractul respirator inferior (mai pe intelesul tuturor pot face si pneumonii, bronsiolite etc), iar reinfectiile la copiii mai mari, deja trecuti prin boala se limiteaza la tractul respirator superior (fac mai degraba rinofaringite simple). Reinfectarea in acelasi sezon nu este imposibila. La nivel global RSV este responsabil de peste 100.000 decese anual, marea lor majoritate fiind la sugarii foarte mici, sub 6 luni. Protectia acestora trebuie realizata prin mijloacele bine-cunoscute si ignorate, mai ales post pandemie (daca om fi post): masca, spalat pe maini, evitarea aglomeratiilor.
Care sunt factorii de risc pentru imbolnavirea cu VSR:
- mersul la cresa sau gradinita
- existenta fratilor mai mari care frecventeaza colectivitati
- aglomeratia in cadrul familiei (multi membri care locuiesc in putine camere)
- expunerea copiilor la fumatul pasiv (parinti care fumeaza, chiar si daca nu fumeaza in prezenta copiilor)
- alimentatia artificiala vs naturala (care este mai protectiva)
- orice prematur are un risc mult mai mare de a face forme COMPLICATE DE VRS, ca si orice copil cu boala cronica pulmonara sau cardiaca, orice sugar mic
Nu exista vaccin impotriva VRS, este in dezvoltare si in atentia OMS, tocmai datorita prevalentei si severitatii boli pentru anumite categorii de copii. Exista posibilitatea preventiei bolii severe, prin reducerea mortalitatii si a spitalizarii in cazul infectiei cu VSR prin folosirea, de catre persoanele la risc, bine definite de un protocol national a unui anticorp monoclonal- Palivizumab. Nu se poate folosi pe scara larga, se adreseaza copiilor la risc si este intr-adevar de curand decontat si in Romania.
Si acum voi lua ochii din cele 7 ferestre deschise (emedicine, medscape, uptodate etc etc) si ma uit in ochii vostri curiosi si va spun pe romaneste: teoretic e ca orice viroza, mai grava la cei mici si cei cu boli cronice. In 2022 insa, din motivele pe care le-am povestit si in postul trecut, aici, lucrurile parca scapa de sub control. Sunt multe cazuri, muuuult mai multe decat obisnuit. Si surprinzator mult mai grave.
Ce spune “cartea”? Ca febra e de obicei mica (pana in 39 grade Celsius), ca initial seamana ca orice raceala (tuse, rinoree- muci) si ca in evolutie se poate complica, asa cum spuneam, nu se limiteaza la caile aeriene superioare, ci “coboara spre plaman” si se dezvolta o BRONSIOLITA CU virus sincitial respirator. Care tot bronsiolita este (doar ca stim agentul etiologic si NE ASTEPTAM sa aiba o evolutie mai nefericita la sugarii mici si copiii cu boli cronice, pulmonare etc). Semnele clinice devin mai importante: wheezing, respiratie dificila, retractii costale, respiratie frecventa-tahipnee, tuse mai frecventa, uneori cvasicontinuu.
Ce spun ghidurile? Ca pana la saturatie sub 90% nu exista indicatie de internare. Si ca tratament specific nu avem (carevasazica aflam, de obicei prin teste rapide in clinicile care fac teste rapide sau in cadrul bateriilor de tip PCR) ca e infectie cu VSR si nu avem un medicament minune pentru VSR. Pentru ca NU EXISTA nicaieri in lume. Avem recomandare de oxigen (cand se interneaza copilul – vezi criteriul de mai sus), hidratare intravenoasa (de obicei nu se pot alimenta din cauza tusei) si in cazurile severe antiviral (nu stiu sa-l foloseasca concret in tara cineva) si controversatele bronhodilatatoare (salbutamol = ventolin), adrenalina sau corticoterapia (toate fiind cu recomandari la limita si doar in spital).
Iau iar privirea din ferestrele deschise si ma uit in gol. Adicatelea vine omu’ la camera de garda cu copilul cu febra. Cu tuse continuu. Cu respiratie dificila, dar nu chiar atat de rea. Cu saturatie peste 90. Hai si peste 92. Hai 95%. Si primeste recomandare de…? Combatere febra, aspirat in nas, un sirop (oricum fara sa aiba subtanta activa), medicament, hidratare si atat. Si sa credem ca merge? Ca omul pleaca linistit acasa? Ca nu vom fi la televizor in 3 zile ca al lui copil a ajuns cu saturatie mica la oxigen si noi nu i-am dat nimic acasa? (atitudine perfect coerenta conform ghidurilor si situatie posibila, asa cum si ameliorarea e posibila). Sau ca in urmatoarea garda un coleg nu va fi luat pe sus ca tu ai fost prostul care nu l-ai tratat? Ne putem imagina ca nu va gasi pe cineva care sa fie mai agresiv, asa cum zicea la un moment dat domnul doctor Craiu, din “teama”? Medicina preventiva? Ca altcineva va da in 12h ce nu ai scris tu?
Cum putem iesi din aceasta roata daca nu suntem toti omogeni in dorinte, asteptari si atitudini? De ambele parti? Putem oare?
Inchid ochii si-mi amintesc o poveste. Nu e poveste daca e reala? Ba este totusi o poveste. Prietena mea buna, mutata in vestul Germaniei, inainte de pandemie. Copilul relativ mic, undeva la 4-5 ani cu febra de 6 zile. SASE ZILE. Sau poate mai mult. Cateva vizite bune la medic. FARA hemograma si CRP (cum, fara hemograma si CRP?? Exista asa consulturi???) A 4-a cred vizita la medic pare ca se impune, pentru ca imi scrie ca face iar febra inalta. Intre timp undeva in Bucuresti un copil de 7-8 ani face febra. Ziua intai. Febra inalta, stare modificata (normal nu, avea febra?). Istoria se termina asa: pana a ajuns copilul nemtesc la spital si i-au fost recoltate 3 analize (hemograma, CRP, IgM Epstein Barr) (TREI), copilul bucurestean avea analize complete inclusiv procalcitonina+ radiografie+ consult ORL+ branula+ internare. In cateva ore. Noh, si tocmai ne spusese la ESPID un mare profesor ca CRP fara 48 ore de boala NU ARE cine stie ce valoare diagnostica… si ca trebuie sa mai asteptam.
Deci cum iesim noi din dilema “tuseste doamna doctor?” Cum sa le explicam pacientilor ca nu e nevoie de antibiotic, ca tusea rea, enervanta, suparatoare de cauza virala va trece cand va fi sa treaca? Sau cum m-a nvatat doamna mea doctor va trece CAND VA VREA EA? Eu nu vad solutia acestei dileme. Si nici macar nu ma laud cu a respecta mereu protocoalele, exceptia fiind ca eu, medic de ambulator cunosc marea majoritate a pacientilor si incerc sa pastrez mereu legatura cu ei, nu sunt niste pacienti necunoscuti din camera de garda care pleaca in neant cu o reteta in mana. Dar asta nu schimba faptul ca nu sunt mereu la dunga cu recomandarile. Ca daca as putea, as schimba din temelii sistemul prespitalicesc, ca mi-ar placea sa existe sisteme de ambulatorii de zi in care sa poti trata formele medii pe parcursul a cateva ore, sa le urmaresti si in acest fel sa eviti spitalizarile ulterioare. Ca pentru a fi realiste aceste situatii ar trebuie sa existe MULTE astfel de ambulatorii. Atat de multe incat colegii din spitale sa trateze situatiile cu adevarat grave si foarte grave. Exact ca in vest.
…….
Ramanem la VSR. Anul asta nu va fi doar el, va fi si gripa, va fi si covid, vor fi si rhinovirusurile, si toate virusurile vietii care au dormit 2 ani jumatate. Si ca nu ne va fi usor. Ca in Germania cazurile grave sunt mutate dintr-un land in altul. Ca in Franta s-a facut greva. Ca in SUA e jale inca din octombrie. Ca nu va depinde doar de noi sau doar de voi. Ca nu suntem doua baricade, pe de o parte medicii, oricare dintre noi, pe de cealalta parte pacientii. Ca daca nu vom avea aceleasi scopuri nu vom respira usurati in primavara. Ca avem nevoie sa intelegem ca preventia e de data asta cea mai buna solutie. Ca trebuie sa avem spirit civic. Bun simt si educatie. Copilul bolnav sta acasa. Copilul racit NU merge la petreceri. Petrecerile NU trebuie toate bifate. Masca NU omoara oameni. Copiii mici nu au ce cauta in magazine, in aglomeratia si haosul de acolo. Incercam sa rezistam si anul acesta. Un copil de 2-3 ani cu frate mic acasa poate sta acasa si el, pentru a-si proteja fratele. Un copil de 5 ani, care oricum a pierdut enorm in aceasta pandemie, care nu a mers deloc poate la gradinita, trebuie sa mearga in colectivitate, indiferent daca are sau nu frati mici acasa. Nu exista o reteta universala, exista nuante si exista abordare individuala. Dar inainte de orice ar trebui sa existe constiinta si respect.
Bibliografie selectiva
https://www.uptodate.com/contents/respiratory-syncytial-virus-infection-treatment
https://emedicine.medscape.com/article/971488-overview#showall
