1. Fecha del Reporte :1. Data raportului:

2. Apellido del niño(a):2. Numele de familie al copilului:

3. Nombre del niño(a):3. Numele copilului:

4. Sexo (Masculino/Femenino) :4. Sex (Bărbat/Femeie):

5. Edad (años):5. Vârsta (ani):

6. Peso (Kg ):6. Greutate (Kg):

7. Fecha de nacimiento:7. Data nașterii:

8. Favor indicar quien lleno el formulario e indicar el codigo de registro :8. Vă rugăm să indicați cine a completat formularul și să indicați codul de înregistrare:

(ejemplo Michele Silva Zanza - GJP-17-0222)(exemplu Michele Silva Zanza - GJP-17-0222)

9. Usuario ATEC:9. Utilizator ATEC:

10. Correo electronico :10. E-mail:

FAVOR DE INDICAR CUAN VERDADERA ES CADA FRASE            100%

I) HABLA / LENGUAJE / COMUNICACIÓNNo es     CiertoAlgo         CiertoMuy       Cierto

1. Sabe su propio nombreIsi cunoaste propriul numeDa/yesX

2. Responde a...