Este un fenomen care afectează între 11% și 40% în SUA și cel puțin 10% din populația globală. Este un fenomen cu mare impact asupra vieții de zi cu zi care în 80% din cazuri asociază depresia. E un fenomen care afectează cu precădere femeile și bătrânii, dar care este totuși prezent la orice vârstă. E un fenomen aparent paradoxal, în creștere, în societățile tehnologizate și prospere în care speranța de viață și serviciile medicale s-au îmbunătățit exponențial în ultima sută de ani. E vorba de durerea cronică sau durerea persistentă (cel mai frecvent la nivelul spatelui, dar nu numai acolo), o durere care în mod tehnic și relativ arbitrar e definită ca un disconfort care durează mai mult de trei luni peste timpul de vindecare obișnuit al unei regiuni anatomice afectate. E vorba de un fenomen tot mai frecvent întâlnit și în România și cu care probabil că și cititorii acestor rânduri s-au familiarizat fie în mod direct, fie în dialogul cu prietenii sau familia.

Cum înțelegem acest fenomen care ne afectează semnificativ calitatea vieții și ajunge adesea să ne amprenteze atât de mult dispoziția și viața până la o tulburare psihică diagnosticabilă (precum tulburările depresive sau anxioase)? Ce știm astăzi despre durere și mai ales cum o putem întâmpina, atunci când mergem la medic și ni se spune că senzațiile noastre sunt disproporționate în raport cu ceea ce dezvăluie analizele sau examenul clinic? Sau, mai neliniștitor, atunci când medicul ne spune că , de pildă, o radiografie sau un RMN au aspect normal și că ar fi cazul să consultăm și un psiholog sau chiar un psihiatru (mulți înțelegând deformat, din această recomandare, că durerea ar fi mai degrabă închipuită decât reală)?

Medicul britanic Monty Lyman, autorul unui alt volum interesant tradus în limba română la Editura Publica („Remarcabila viață a pielii”) ne propune o explorare provocatoare, menită să răstoarne prejudecăți și să ne schimbe felul în care înțelegem și abordăm durerea. Într-o societate care pledează pentru confort și satisfacerea imediată a nevoilor, într-o societate în care progresele din știință inclusiv în medicină sunt menite să ne amelioreze viața, avem o toleranță la frustrare tot mai scăzută, o aversiune față de disconfort și durere. În acest context mulți au tendința să privească durerea ca pe un dușman chinuitor, inoportun pe care îl vrem înlăturat cât mai rapid, un semnal anxiogen care ne amintește că ceva din noi s-a defectat dar care, odată pus în fața medicilor cu capacități avansate de diagnostic și tratament, va fi în cele din urmă atenuat și vindecat, dat la o parte cât mai rapid. Și totuși, așa cum ne amintesc doar câteva dintre statisticile amintite mai sus, mulți oameni simt durere chiar și atunci când nu mai există o leziune decelabilă iar respectivele dureri sunt cât se poate de reale.

Cartea lui Lyman intitulată „Adevărul despre durere” urmărește un traseu logic: ne propune un model mai complex de înțelegere a durerii (un fenomen care implică un mix de semnale receptoriale, procesări cognitive și emoționale), ne creionează caracteristicile și factorii numeroși care o influențează și în cele din urmă propune o pledoarie pentru o altă atitudine practică față de durere, indiferent dacă suntem medici sau pacienți. Personal, ca medic care mă confrunt destul de frecvent cu dureri cronice, lipsite de explicații biologice sau cu analize normale, cum s-ar spune, am găsit insight-uri valoroase în acest volum.

Prima parte a volumului „Adevărul despre durere” caută să demonteze câteva mituri despre durere sau, cu un joc de cuvinte inspirat, să privească mai critic neadevărurile dureroase despre acest fenomen. Durerea NU este o măsură a vătămării unui țesut, nu e doar un detector automat și atât, un fenomen reflex de alarmă unidirecțională. Durerea este de fapt un protector, unul cu memorie, al unui creier bineintenționat care vrea să ne scape de un pericol perceput (este deci, foarte importantă interpretarea și prioritizarea stimulilor la nivel cerebral ca fiind periculoși pentru a experimenta durerea). Durerea este de fapt un verdict dat, la nivel cerebral, un fel de traducere conștientă a deciziei creierul inconștient că ne aflăm în pericol. Hotărârea (care se produce foarte rapid, e adevărat) e luată însă nu doar pe baza semnalelor venite din periferie (de la receptorii specializați să detecteze trauma fizică, termică sau chimică), ci și integrând emoții, credințe și așteptări și alte informații venite prin organele de simț.

Durerea este așadar o experiență la care contribuie din plin nu doar detectorii biologici, ci și o mulțime de alți factori pe care Lyman îi prezintă, integrând studii interesante în acest sens. Atenția este un element esențial în prioritizarea conștientizării semnalelor potențial dureroase. Studiile care au utilizat realitate virtuală (ochelari VR) pe pe marii arși sau pe copiii cărora li se fac injecții au raportat o scădere a durerii în timpul procedurilor cu până la 50%. De asemenea, hipnoza, ca formă specială de distragere a atenției a redus consumul de analgezice și durerea măcar pe termen scurt (fiind utilă în sindromul intestinului iritabil, anxietate și depresie). Orientarea atenției asupra altor elemente decât cele percepute drept periculoase, expunerea la stimuli distractibili plăcuți în timpul experimentării durerii (de la ascultarea muzicii la o conversație agreabilă) modulează intensitatea cu care experimentăm durerea.

Un alt element important care joacă un rol crucial în senzațiile dureroase sunt așteptările. Efectul placebo este bine-cunoscut de multă lume. Așa cum amintește Lyman există o mulțime de particularități surprinzătoare: placebo chiar funcționează pe baze biologice (crește eliberarea de opioide naturale în anumite zone ale creierului), cu cât caracterul procedurii administrate e mai dramatic (de pildă dacă se oferă un placebo scump) cu atât efectul va fi mai puternic. Placebo se bazează desigur pe așteptări. Dar nu e obligatoriu să fie livrată iluzia unei unui medicament, chiar și în situațiile în care oamenii știu de la început că primesc tratamente placebo (dar recomandate cu încredere de către medic), ele pot funcționa. La baza acestui mecanism ar putea sta modelul procesărilor predictive (creierul face previziuni permanente și le ajustează apoi în funcție de nepotrivirile cu semnalizarile receptoriale – asta explică celebrul test al imaginii cu rochia albastră sau aurie, dar și faptul că nu ne putem gâdila singuri, pentru că mintea noastră anticipează mișcarea pe care urmează să o facem, lipsind factorul surpriză esențial în gâdilat). Tocmai de aceea, în ameliorarea durerilor sunt cel puțin la fel de importante ritualurile terapeutice (a ne asuma tratamentele primite cu încredere, rostind propoziții pozitive de fiecare dată când ne administrăm un medicament), discuția dintre medic și pacient și atitudinea încrezătoare în tratament transmisă de medic (există desigur și niște granițe între exagerări, așteptări iluzorii prea înalte, nerealiste care riscă mai degrabă să dezamăgească).

Emoțiie, percepția mediului, senzația de control sunt și ele implicate în experiența durerii. Metodele de tortură moderne operează exact cu aceste elemente: ele nu au nevoie să implice mereu tehnici fizice mutilante, atâta timp cât pot amplifica psihologic experiența dureroasă: a crea climatul unei amenințări externe constante, a elimina sentimentul de control, a umili toate aceste coordonate transformă chiar și simple atingeri mai ferme în experiențe dureroase. Anxietatea agravează durerea (ne face mai receptivi la pericol și va da prioritate stimulilor potențiali dureroși chiar și de intensitate mai mică), depresia (cu anticipațiile negative) are un efect similar, la fel și trauma. Tocmai de aceea intervențiile psihoterapeutice sunt potrivite în aceste situații, nu pentru că durerea ar fi doar în capul nostru, ci pentru că regia emoțională de fond îi amplifică intensitatea.

Granița dintre plăcere și durere e uneori subțire, deși privim adesea durerea ca o experiență de evitat, dezagreabilă prin excelență. Relația dintre cele două e e schimbătoare (ne putem gândi doar la cei cărora le plac ardeii chili sau la cei care au găsit inspirație în practici erotice desfășurate în seria lui E.L.James, „Cincizeci de umbre ale lui Gray”). E mai puțin adevărat că ne dorim plăcerea și respingem durerea, mai precis ar fi să spunem că ne dorim recompensa și vrem să evităm pedeapsa, dar recompensa poate avea un conținut variabil (în sport sau în armată durerea poate fi dezirabilă și chiar plăcută). La mijloc stau cuplul de neurotransmițători, dopamina și opioidele. Alergătorii, cei cu apetit pentru chili sau masaj dur obțin recompense din experiențe aparent negative pe care creierul le interpretează ca fiind amenințătoare, descoperind ulterior că ele sunt de fapt inofensive (conștientizarea păcălelii că am avea de-a face cu o amenințare reală, a erorii de predicție este de fapt ceea ce ne oferă plăcere). Cei cu anumite tulburări de personalitate care își produc singuri leziuni pot simți ușurare după dispariția durerii ceea ce dă sens provocării durerii în primă instanță.

Durerea este ceva ce învățăm social și este legată și de experiențele anterioare pe care le avem. Ea poate fi declanșată la fel ca durerea fizică de experiențe sociale neplăcute, dar poate fi și ameliorată prin interacțiuni pozitive. Prescrierea socială devine o recomandare medicală tot mai folosită. Activitățile sociale plăcute, munca în echipă, cântatul în grup, conversațiile cu oamenii ne modifică pragurile dureroase, atingerea de asemenea (sunt studii care au calculat chiar și viteza și tipurile de atingere cu efect analgezic). Contextele sociale care implică nesiguranță, inegalitate, risc constant ne activează sistemele de stres și răspuns imunitar care amplifică inflamația și implicit experiența durerii (Lyman detaliază interesant conexiunea dintre sistemul imunitar, endocrin și nervos în generarea durerii). Stresul psihologic, dar și biologic (declanșat de obezitate, de fumat sau de lipsa de somn) sunt factori implicați în modularea durerii.

După ce inventariază factorii implicați în modularea durerii, Lyman propune unul dintre cele mai interesante capitole dedicate înțelegerii persistenței durerii. De ce rămâne durerea, atunci când o leziune s-a vindecat după standarde clinice și paraclinice? Medicul britanic ne explică cercul vicios în care intră creierul în tentativa de a ne proteja, prin mecanismul sensibilizării centrale (un fel de buton de volum de pericol la nivelul sistemului nervos central care rămâne rotit la maxim). Trăirea unei experiențe dureroase, precum o întindere musculară ne poate crește nivelurile de anxietate și atenție acordată regiunii afectate, dar toate acestea dacă ajung să monteze o convingere catastrofică, negativă vor întări de fapt circuitele durerii (căutând să ne protejăm mai bine zona lezată în timp, ajungem de fapt să experimentăm stimuli dureroși pe care anterior nu îi percepeam ca atare). Durerea acută ne retrage din fața pericolului însă durerea cronică ajunge să ne retragă din viață (cu cât vom simți mai multă durere, cu atât mai precauți vom fi, ceea ce va amplifica potențialul dureros al și mai multor experiențe pe care vom căuta și mai mult să le evităm). Lyman mai prezintă de asemenea cazul durerilor fantomă (durerile resimțite de cei cu membre amputate).

Ultima parte a volumului discută despre reperele potențiale, non-medicale prin care putem întâmpina durerile cronice (Lyman este precaut și nu universalizează eficacitatea acestor practici, ci doar pledează pentru ele în manieră complementară, desprinse din explicațiile pe care le oferă în prima parte a cărții). Prima coordonată este modificarea – crearea unui context de siguranță: de la cel în care resimțim pericol, la cel în care resimțim siguranță. Următoarele coordonate sunt: vizualizarea (o formă de redobândire a controlului când ne simțim copleșiți de durere) și educația (inițiative prin care să înțelegem funcția durerii pentru a ne schimba ideea că ea este un dușman). Detaliile practice ale recomandărilor lui Lyman le puteți descoperi lecturând acest volum. În acest sens, Monty Lyman vă rezervă și o surpriză legat de practica… tricotatului.

Volumul lui Monty Lyman, „Adevărul despre durere”, este unul dintre cele mai provocatoare pe care le-am parcurs în 2022, un deschizător de minți, cu potențial impact terapeutic sau măcar reformator atitudinal în ceea ce privește o experiență universală, adesea dificilă care ne traversează viața de zi cu zi.

Articol realizat de Sever Gulea pentru libris.ro.

„Am studiat filosofia, medicina, am fost librar, în prezent sunt medic psihiatru. Celebrez în fiecare zi faptul că suntem oameni născocitori (homo fictus).
Trăiesc înconjurat de povești, fie că deschid cărți, fie că ascult (cu plăcere) oameni, fie că mă povestesc pe mine însumi. Gândesc adesea în povești, visez în povești.
Pentru mine lectura e pur și simplu o prelungire firească a existenței, o formă de a reactualiza esența experienței umane etern narativă.”

Dacă simți că sunteți cititori pereche, vezi și alte articole de același blogger aici.